1.  Identificação
Avaliação no |___|     data: |_____||_____||_____________|
Serviço: 
RG institucional: 
Nome: 
Idade:     a        m                        DN:        /       / 
sexo:  (F)          (M)     Raça:   branca      negra      amarela      outras 
Endereço: 
Bairro:                                                   CEP:                                 Tel.: 
Cidade:                                                  UF:                                    cel.: 
Escolaridade: 
(ensino)
(   ) não se aplica  (   ) fundamental incompleto (   ) médio completo
(   ) não alfabetizado (   ) fundamental completo (   ) superior incompleto
(   ) educação infantil  (   ) médio incompleto (   ) superior completo
Nome da mãe/responsável: 
Escolaridade da mãe /resp.: 
(ensino)
(   ) não se aplica  (   ) fundamental (   )incompleto(   ) médio completo
(   ) não alfabetizado (   ) fundamental completo (   ) superior incompleto
(   ) educação infantil  (   ) médio incompleto (   ) superior completo
2.  Avaliação do candidato 
História clínica do caso 
Localização do problema:   |___|OD  |___|OE |___| Bilateral
Antecedentes familiares para  perda de  audição:  |___|Sim  |___|  Não 
|___| sem acesso à informação 
Tempo de surdez: : ____________________________________________________
Progressão:         |___|estável |___| progressiva  |___| flutuante 
Sintomas associados: ___________________________________________________ 
Etiologia provável:______________________________________________________ 
Outras informações relevantes: __________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________
Inspeção visual da orelha externa
OD|______________________________________________________________| 
OE|_______________________________________________________________| 
Avaliação Audiológica – depende da idade da criança: 
|___| Audiometria Tonal Limiar (ATL)
|___| Logoaudiometria 
|___| Timpanometria 
|___| Pesquisa do reflexo acústico 
|___| Avaliação do comportamento auditivo 
|___| Audiometria de reforço visual (VRA) 
|___| Emissões Otoacústicas por estímulo transiente (EOET)
|___| Emissões Otoacústicas por produto de distorção (EOEDP) 
|___| Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE)
|___| Testes de percepção de fala (TPF)
|___| Questionários: IT MAIS/MUSS
3.  Seleção dos AASIs 
 Seleção do tipo de adaptação (mono ou bilateral); tecnologia; tipo de AASI; 
controle de volume e bobina de indução/entrada de audio. 
 Seleção das características eletroacústicas: ganho, saída e entrada/saída 
4.  Verificação 
 Controle de qualidade: 
|___| medidas na caixa de teste/acoplador de 2cc
|___| inspeção auditiva. 
 Adaptação física: 
|___| conforto físico 
|___| satisfação estética 
|___| ausência de realimentação acústica|___| facilidades de inserção e remoção 
|___| segurança da adaptação 
|___| localização do microfone 
|___| manipulação geral
 Desempenho 
|___| audibilidade dos sons fracos
|___| conforto aos sons de média intensidade 
|___| tolerância aos sons intensos
5.  Orientação 
Estabelecer os tópicos a serem discutidos de acordo com as necessidades da
criança e do cuidador. Não podemos deixar de incluir: 
 Funcionamento do AASI; 
 Cuidados e manutenção; 
 Treinamento prático em manipulação, inserção e remoção do AASI da orelha;
troca de pilha; manipulação dos controles de acesso externo. 
 Expectativas de desempenho: benefícios e limitações. 
6.  Validação 
 Questionários de avaliação para monitorar a redução das incapacidades
auditivas, limitações de atividades e restrição de participação (IT MAIS, MUSS). 
 Avaliação dos benefícios objetivo e subjetivo e da satisfação.
7.  Acompanhamento
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