Avaliação do Sistema Motor Oral

Nome da mãe: _____________________________________________________________

Nome do RN:______________________________________________________________

Data de nascimento:_______________Peso:_______________IG:____________________

Data:__________________________Horário:____________________________________

SUCÇÃO NÃO-NUTRITIVA

1) Volume de Leite:_______________________Taxa Calórica:_______________

2) Sucção não-nutritiva ( ) Seio Materno ( ) Copo ( )

Sucção não-nutritiva + Seio Materno ( ) Sucção não-nutritiva +copo ( )

Sucção não-nutritiva +sonda orogástrica ( ) Sucção não-nutritiva +sonda ( )

3) Prontidão para estimulação:

 Estado de alerta ( )

 Chora ( )

 Sono Leve ( )

 Sonolento ( )

4) Reflexo:

 Reflexo de procura sim ( ) não ( )

 Reflexo de sucção sim ( ) não ( )

 Gag (Vômito) sim ( ) não ( )

5) Tônus:

Normal ( ) hipertônico ( ) hipotônico ( )

6) Estado de consciência no início da mamada:

sonolento ( ) dormindo ( )

7) Postura no início da mamada:

 Estabilidade

- estável ( ) instável/ tremores/ desorganização ( )

 Posição das Mãos

- leva as mãos em direção a linha média sim ( ) não ( )

- leva as mãos á face sim ( ) não ( )

-preensão palmar sim ( ) não ( ) débil ( )

8) Sucção:

a)

 Não apresenta sucção ( )

 Sucção esporádica ( )

 Apresenta grupos de sucções ( )

 Apresenta pausas ( )

 Pausas muito longas

 Quantas sucções para cada pausa _______________

 Coordenação de grupos sucções/respiração/deglutição ( )

 Tremores de mandíbulas ( )

 Falta de coordenação de movimentos de mandíbula com língua ( )

b) Grau da força de sucção:

Forte ( ) média ( ) fraca ( )

c) Variação da força de sucção:

sim ( ) não ( )

d) Variação no tempo de sucção:

sim ( ) não ( )

9) Movimentação da língua:

Protusão da língua sim ( ) não ( )

retração da língua sim ( ) não ( )

incoordenação de movimentos sim ( ) não ( )

tremores sim ( ) não ( )

canolamento da língua sim ( ) não ( )

língua alargada sim ( ) não ( )

10) Refluxo:

sim ( ) não (