VA 
1) Sinais de stress 
 escapa leite_______________________________________ 
 alteração respiratória________________________________ 
 adormece durante a mamada?________________________ 
 Horário final da mamada_____________________________ 
 Outros sinais de stress_______________________________ 
 Tempo total de alimentação___________________ minutos 
2) Prontidão para mamar 
 Estado de alerta (   )       
 Chora (   )  
 Sono Leve (   ) 
 Sonolento (   ) 
    3) Tempo aproximado da mamada___________________________ 
    4) Pega corretamente no seio_______________________________ 
    5) Qual posição a posição que mama_________________________ 
    6) Ritmo (   )        pausas longas (   )        pausas curtas (   )   
    7) Coordenação de grupos sucções/respiração/deglutição sim (   )        não (   ) 
    8) Postura mãe/bebê  
    9) Sucção eficiente (   )        sucção pouco eficiente  (   )        
10) Conduta  
Iniciar SNN (   ) 
Continuar SNN (   ) 
Iniciar VO (   ) 
Quantidade por VO (   ) 
Suspender VO (   ) 
OBSERVAÇÕES:____________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________
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