sábado, 21 de maio de 2011
Disfagia: etiologia e efeitos orgânicos
Disfagia: Etiologia e Efeitos Orgânicos
Segundo Brauer & Sassi (2001), o processo de deglutição se divide em quatro fases, a fase oral preparatória, a fase oral (voluntária), a fase faríngea (involuntáriareflexa) e a fase esofágica. Complementam os autores, que quando essas fases encontram-se alteradas ocorre o que denominamos de disfagia.
Pacientes que tem disfagias após o AVE podem apresentar quadro de desnutrição, desidratação e tendem a desenvolver comprometimentos pulmonares devido a broncoaspiração, decorrente da incapacidade das funções estomatognáticas afetadas (op cit).
A disfagia, decorre de traumas, câncer ou outras doenças destrutivas, dentre outras patologias, e está presente entre 50-60% dos casos dos pacientes com AVE na fase aguda (ANDRÉ, 1999). Esse tipo de disfagia em pacientes neurológicos, também é conhecido como Disfagia Orofaríngea Neurogênica.
A disfagia orofaríngea neurogênica pode ocorrer devido ao AVE, Traumatismo Cranioencefálico, Doença de Parkinson, Paralisia Cerebral, Doença de Alzheimer, Doenças Neuromusculares, Doenças do Neurônio Motor, Esclerose Múltipla, Doenças da Junção Neuromuscular, Miopatias, e muitas outras patologias.
A deglutição segundo Macedo Fº et al (2000), é um ato reflexo complexo, multissináptico, com respostas motoras padronizadas e modificáveis por alterações no estímulo, no volume e na consistência do bolo alimentar. Músculos e cartilagens da laringe são interligados por nervos encefálicos, que por sua vez estão interligados ao tronco encefálico e ao córtex cerebral do SNC. O SNC por sua vez é responsável por iniciar e coordenar as várias estruturas envolvidas nas fases da deglutição.
A deglutição é considerada o processo neuromuscular mais complexo do corpo humano, apresentando componente voluntário e involuntário que chegam a durar apenas alguns segundos. Com os alimentos semi-sólidos é necessário menos habilidade dos movimentos deglutitórios da laringe e faringe do que os líquidos (SILVA NETO et al., 2003).
Conforme Rocha (2003), a deglutição é uma função neuro-vegetativa que pode ser entendida como um processo onde o alimento é transportado da boca até o estômago e exige um controle neuromotor fino com participação do córtex central e dos nervos encefálicos: trigêmeo(V), facial (VII), glossofaríngeo (IX), vago (X), acessório espinhal (XI) e hipoglosso (XII).
Segundo Langley & Cherasquin (1958 apud SILVA NETTO, 2003), a deglutição consiste em uma série complexa de reflexos que, embora possam ser iniciados voluntariamente, uma vez iniciados continuam independentemente da vontade .
Para Hendrix (1978 apud SILVA NETTO, 2003), a deglutição, ou ato de engolir, é o transporte de um bolo alimentar, líquido, ou sólido, da boca para o estômago.
Ganong (1977 apud SILVA NETTO, 2003), define a deglutição como um ato reflexo iniciado por uma ação voluntária que reunindo o conteúdo oral sobre a língua propele-o para a parede posterior da faringe.
Douglas (1988 apud SILVA NETTO, 2003) e Junqueira & Dauden (1998), definem a deglutição como um ato de engolir ou engolição, isto é, o transporte do bolo alimentar ou de líquidos, da cavidade oral até o estômago.
Para Silva (1999), a deglutição pode ser compreendida como um ato de engolir, responsável pela passagem do bolo alimentar e/ou saliva da boca até o estômago. Esse ato se processa por complexa ação neuromuscular sinérgica eliciada voluntariamente, tendo o objetivo de satisfazer os requisitos nutricionais do indivíduo e proteger a via aérea mantendo o prazer alimentar.
De acordo com Hrycyshyn & Basmajian (1972 apud SILVA NETTO, 2003), a deglutição é um ato pelo qual um bolo fluido ou sólido é passado da boca ao estômago em três fases: oral, faringeana e esofagiana.
Contudo para Doria (2003), a fase da deglutição está dividida em quatro: uma fase preparatória onde ocorre a preensão do bolo alimentar; a fase oral onde bolo alimentar já se encontra na cavidade oral sendo preparado para ser ejetado na faringe; na fase faríngea, inicia-se o reflexo da deglutição, é a fase involuntária onde ocorre a proteção das vias aéreas inferiores e o bolo alimentar é direcionado para o esôfago. A fase esofágica se inicia pelo relaxamento da transição faríngo-esofágica, que abre a luz do esôfago, permitindo a passagem do alimento até o estômago.
Marchesan (1999), afirma que a fase oral e faríngea são muito importantes quanto à sensibilidade aliadas ao controle motor que são imprescindíveis para o transporte seguro do bolo alimentar.
As pessoas com problemas neurológicos freqüentemente apresentam dificuldade na deglutição. De acordo com Assbecke & Burns (apud MAHAN, 1994), o paciente que apresenta aumento da pressão intracraniana elevada ou danificação dos nervos cranianos, podem ter os movimentos da língua enfraquecidos ou desordenados, dificultando a realização da fase oral.
O paciente apresenta dificuldade em formar e movimentar o bolo na cavidade oral, podendo os alimentos permanecer na área do sulco (lateral/anterior) entre as bochechas e os dentes principalmente quando se perde a sensibilidade da bochecha (op.cit).
A disfagia acomete crianças e adultos, podendo ser congênita ou adquirida. Na disfagia a deglutição ocorre de forma imprecisa e/ou lenta para o líquido, pastoso, sólido ou para ambos (Rocha, 1998).
Para Macedo Fº (2000), a deglutição pode ser prejudicada devido a processos mecânicos que dificultam o transporte do bolo alimentar como falta de secreção salivar, fraqueza das estruturas musculares responsáveis pela propulsão do bolo ou disfunção de rede neural que coordena e controla a deglutição.
Marchesan (1998), refere que a disfagia pode apresentar alguns quadros como aspiração silenciosa, que podem não ser percebidas fazendo com que haja a entrada de alimento ou saliva nas vias aéreas atingindo os pulmões. Com isso poderá ocasionar edemas pulmonares ou crescimentos de germes patológicos, principalmente os que causam a pneumonia, apresentando em alguns casos conseqüências fatais.
As disfagias também podem ocorrer por próteses mal adaptadas e pelo próprio envelhecimento do indivíduo, onde o peristaltismo fica diminuído (MARCHESAN, 1995).
De acordo com Alves (2003), disfagia não é uma doença, mas sim sintoma de uma doença que pode ser congênita ou adquirida, permanente ou transitória, resultante de causas diversas-neurogênica, mecânica, decorrente da idade, psicogênica ou iatrogênica, podendo comprometer uma ou mais fases da deglutição, as condições nutricionais e pulmonares do indivíduo levando este a uma limitação de sua qualidade de vida ou até mesmo colocando-o em risco.
Os autores como Bloem et al. (1990); Koch (2000) e Spieker (2000), relatam que a disfagia está relacionada com as enfermidades respiratórias, sendo que
Para Marchesan (1995), a reabilitação não significa a exclusão do déficit, mas a garantia que as atividades rotineiras sejam conquistadas com funcionalidade, mesmo por caminhos distintos do realizado por indivíduos sem comprometimento.
Ela enfatiza que as reabilitações dos pacientes disfágicos devem ser preferencialmente compostas por uma equipe interdisciplinar que comporte fonoaudiólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, clínicos gerais, neurologistas, gastroenterologistas, otorrinolaringologistas, pneumologistas e geriatras (MARCHESAN, 1995).
De acordo com Silva (1999), na reabilitação da disfagia orofaríngea neurogênica, se opera pela conquista de uma alimentação eficiente de acordo com as possibilidades da cada caso. É necessário desenvolver programas que tenham por objetivo primordial educar, orientar e treinar o paciente disfágico e seu cuidador na reorganização de uma deglutição eficiente.
Augusto et al. (1999), ressaltam a importância da realização de uma anamnese precisa, para que o diagnóstico e a caracterização do tipo de disfagia sejam corretos.
Dessa forma, torna-se importante caracterizar a disfagia quanto ao tipo de alimento que desencadeia a disfagia, se esta é intermitente ou progressiva, o tempo de evolução, presença de dor torácica e sintomatologia noturna.
As doenças neurológicas tem representado um importante agravante no aumento econômico do governo devido ao grande uso de medicamentos, disponibilidade de médicos e terapeutas (TERESA, 2002).
De acordo com André (1999), AVE é definido como um déficit neurológico focal ocasionado por uma lesão vascular, constituem a terceira causa de morte, atrás somente das cardiopatias e do câncer.
Para Chiappetta & Oda (2003), a disfagia após o AVE mesmo como um sintoma temporário, pode causar ao indivíduo desidratação, desnutrição e complicações pulmonares.
Classicamente Assad & Maia apud Macedo Fº et al. (2000), subdividem o acidente vascular cerebral em lesões isquêmicas e hemorrágicas. Os acidentes vasculares isquêmicos tem como etiologia a insuficiência vascular cerebral, a trombose, a embolia e os espasmos mais ou menos duradouros podendo se situar em três categorias: AVE completo, AVE em evolução e crise isquêmica transitória. Nos acidentes vasculares hemorrágicos a etiologia está na dependência da etiologia. O acidente vascular hemorrágico da doença hipertensiva caracteriza-se por quadro de instalação súbita de deficiência motora contralateral, perda de consciência, vômitos, hipertermia, sinais meningeus e distúrbio do ritmo respiratório.
Segundo Veis & Logemann (1984 apud MARCHASAN, 1998), 28% de pacientes com AVE apresentam disfagia.
Yamada et al (2004), relatam que o AVE é um dos maiores causadores de deficiência motora, sendo responsáveis por até 80% das incapacidades de deglutição e a terceira causa de mortalidade em adultos.
Conforme Silva Netto (2003), o AVE produzirá uma deficiência nas estruturas da deglutição que são controladas voluntariamente interferindo também nos componentes faringeanos e esofagianos de deglutição.
Caviedes et al (2005), apontam que entre 51-73% dos pacientes com AVE apresentariam possibilidade de aspiração, podendo causar desde crises de espasmo laríngeo, broncoespasmo, pneumonias e podendo levá-lo até a morte. Os autores complementam que, o risco de pneumonia é aumentado em sete vezes, contribuindo para 34% da mortalidade global destes pacientes, ou seja, um em cada três pacientes com distúrbio da deglutição associado ao AVE viria o óbito.
Os autores relatam que dependendo da área cerebral afetada pode-se supor o tipo de déficit que o paciente apresentará na deglutição, citando que nos AVE que afetam o hemisfério esquerdo, poderia causar apraxia oral e sialoréia, com alteração principalmente na fase oral da deglutição, enquanto que nos AVE´S que acometem o hemisfério direito compromete-se com maior freqüência a fase faríngea, alterando a função glótica (CAVIEDES et al., 2005).
Silva Netto (2003) descreve que pacientes com alteração neurológica podem apresentar-se com sintomas típicos de disfagia orofaríngea, incluindo a incapacidade para manejar as secreções orofaríngeas adequadamente, regurgitação nasal, episódios de tosse enquanto se alimentam, engasgos, disfonia ou disartria.
Qualquer sintoma de caráter disfágico deve ser avaliado por um Fonoaudiólogo e por um Médico em ambiente clínico ou hospitala.r
Fonte:
Disfagia
Definição: a disfagia pode-se referir tanto a dificiculdade de iniciar uma deglutição, geralmente, designada disfagia orofarígea quanto à sensação de que alimentos sólidos e/ou líquidos estão retidos de algum modo na sua passagem da boca ao estômago, geralmente, denomidada disfagia esofágica.
Mecanismos fisiológicos envolvidos nas fase da deglutição.
Fase Oral:
- Entrada do alimento na cavidade oral;
- Mastigação e formação do Bolo alimentar.
Fase Orofaríngea:
- Elevação e propulsão do bolo alimentar pela lingua à faringe;
- Elevação do palato mole para ocluir a nasofaringe;
- Movimentação da laringe e do osso hióide para cima e para frente;
- Movimentação da epiglote para trás e para baixo para oclusão;
- Interrupção da respiração;
- Encurtamento da faringe.
Fase Esofágica:
- Relaxamento do esfíncter superior do esôfago;
- Passagem do bolo aimentar para o esôfago;
- Contração sequencial para o esôfago;
- Relaxamento do esfícter inferior do esôfago;
- Chegada do bolo alimentar ao estômago.
A localização da disfagia dar-se de acordo caom a descrição do paciente: a lesão estará ao nível ou abaixo da localização percebida pelo paciente. É importante observar e questionar se a disfagia ocorre com alimentos líquidos, sólidos ou em ambos, se os sintomas são intermitentes ou permanente e também saber a duração dos sitomas.
Diagnóstico Diferencial
-Odinofagia: dor ao deglutir;
-Glóbulos faríngeo: sensação de "bola na garganta";
- Pressão torácica;
- Dispnéia;
- Fagofobia: medo de deglutir.
Pontos chave a considerar:
- Localização;
- Tipos de alimentos e/ou líquidos;
- Permanente ou intermitente;
- Duração dos sintomas
Disfagia Orofaríngea - principais manifestações:
Podem se denominadas disfagia "alta" pela sua localização. Os pacientes tem dificuldade em iniciar a deglutição e geralmente identificam a área cervical como a com problemas.
Sintomas frequentes:
- Dificuldade em realizar a deglutição;
- Regurgitação nasal;
- Tosse;
- Fala anasalada;
- Redução no reflexo de tosse;
- Engasgamento ( note que a aspiração e penetração laríngeas podem ocorrer com tosse ou em tosse);
- Disartria e diplopia (podem acompanhar condições neurológicas que causam disfagia orofaríngea);
- A halitose pode estar presente.
Um diagnóstico preciso pode estar presente quando há uma condição neurológica definida acompanhando a disfagia orofaríngea, como:
- Hemiparesia após AVC;
- Ptose palpebral;
-Sinais de miastenia grave (fraqueza vespertina);
- Doença de Parkinson;
- Outras doenças neurológicas, incluindo distonia e hiperosteose cervicais e mal-formações de Arnold-Chiari (herniação de estruturas da base cerebral posterior);
- Déficits específicos de nervos cranianos envolvidos na deglutição também podem apontar a origem dos sintomas e estabelecer o diagnóstico.
Disfagia Esofágica-principais manifestações:
esse tipo de disfagia pode ser denominada de disfagia "baixa", referindo-se a uma provável localização no esôfago distal, mas deve-se observar que alguns pacientes com disfagia esofágica, como a acalásia (alteração neuromuscular hipertônica do mecanismo efincteriano causando dificuldade da passagem do alimento do esôfago para o estômago), podem descrever disfagia na região cervical, mimetizando a disfagia orofaríngea.
• Disfagia que ocorre igualmente para sólidos e líquidos geralmente está relacionada
a dismotilidade esofágica. Esta suspeita é reforçada quando uma disfagia
intermitente para sólidos e líquidos estiver associada a dor torácica.
• Disfagia que ocorre apenas para sólidos, mas nunca para líquidos, sugere a
possibilidade de obstrução mecânica com estenose da luz esofágica para um
diâmetro inferior a 15 mm. Se progressiva, deve-se considerar particularmente as
hipóteses de estenose péptica ou carcinoma. Mas vale notar que pacientes com
estenose esofágica péptica geralmente apresentam um longo histórico de pirose e
regurgitação, mas sem perda de peso. Já os pacientes com câncer esofágico
tendem a ser homens mais velhos com perda acentuada de peso.
Estenose: estreitamento anormal de um vaso sanguíneo, ou outro órgão ou estrutura tubular do corpo (Wikipédia)
A halitose pode sugerir acalásia avançada ou obstrução a longo prazo com lento acúmulo
de resíduos alimentares em decomposição no esôfago.
Etiologia da Disfagia
Mecânica e obstrutiva:
-Infecções, como o abcesso retroperitoneal;
- Tireomegalia (aumento do volume da glâmdula tireóide);
- Divertículo de Zenker (com divertícul pequeno, a causa pode ser disfunção do esfincter superior do esôfago);
- Redução na complascência muscular (mitose, fibrose);
- Malignidade de cabeça e pescoço,
- Osteófitos cervicais (raros);
- Neoplasias e malignidades orofaríngeas (raro).
Distúrbios Neuromusculares:
- Doenças do sistema nervoso central como acidentes vasculares, doença de
Parkinson, paralisia de nervo craniano ou bulbar (por exemplo, esclerose múltipla
e doença do neurônio motor) e esclerose lateral amiotrófica.
- Distúrbios contráteis como o espasmo cricofaríngeo (disfunção do esfíncter
esofágico superior) ou miastenia grave, distrofia muscular oculofaríngea e outras.
A disfagia pós acidente vascular (AVC) tem sido identificada em cerca de 50% dos casos. A
intensidade da disfagia tende a estar diretamente relacionada à do AVC. Até 50% dos
pacientes com Parkinson manifestam alguns sintomas consistentes com disfagia
orofaríngea e até 95% apresentam video-esofagografia anormal. Pode ocorrer disfagia
clinicamente significativa precocemente na doença de Parkinson, mas é mais comum em
estágios avançados.
Outras:
-Dentição em má condição
- Úlceras orais
- Xerostomia
- Uso crônico de penicilamina
Disfagia Esofágica
Os três tipos de causas mais comuns de disfagia são:
- Doenças da mucosa (intrínsecas), com estreitamento da luz do esôfago por
inflamação, fibrose ou neoplasia.
Doenças da mucosa:
• DRGE (estenose péptica)
• Anéis e teias esofágicas (disfagia sideropênica ou síndrome de Plummer-Vinson)
• Tumores esofágicos
• Lesão cáustica (por exemplo, ingestão de desinfetante, esofagite medicamentosa, escleroterapia de varizes)
• Lesão por radiação
• Esofagite infecciosa
- Doenças mediastinais (extrínsecas), com obstrução do esôfago por invasão direta
ou por linfonodomegalia
• Tumores (por exemplo, câncer pulmonar e linfoma)
• Infecções (por exemplo, tuberculose e histoplasmose)
• Cardiovasculares (dilatação atrial, compressão vascular)
- Doenças neuromusculares que afetam a musculatura lisa esofágica e sua inervação, interrompendo a peristalse ou o relaxamento do esfíncter esofágico, ou
ambos.
• Acalasia
• Esclerodermia
• Outros distúrbios de motilidade
• Pós-cirúrgicas (por exemplo, após fundoplicatura)
Diagnóstico da Disfagia
Pode ser realizado através de uma anamnese precisa que cubra os elementos diagnósticos chave. É importante definir cuidadosamente a localização da sensação de distúrbio de deglutição (disfagia orofaríngea versus disfagia esofágica)
- teste da deglutição cronometrada de água;
- vídeo-fluoroscopia da deglutição ou "deglutograma de bário modificado";
- nasoendoscopia.
Os exames citados acima são mais indicados para avaliar a disfagia orofarígea.
Na disfagia esofágica a história clinica deve ser considerada primeiro e a principal preocupação na disfagia esofágica é excluir a presença de câncer.
A história clínica do paciente pode fornecer pistas - o câncer é provável se há:
• Curta duração (inferior a 4 meses)
• Progressão da doença
• Disfagia mais para sólidos do que para líquidos
• Perda de peso
Acalasia é mais provável se:
• Disfagia tanto para sólidos quanto para líquidos
• Problema existente há vários anos
• Ausência de perda de peso
Testes utilizados.
- Esagograma contrastado com bário
- Endoscopia de fibra ótica
- Manometria esofágico
- Cintilografia de trânsito esofágico com radionuclídeos
Classificação do Grau de Disfagia
A classificação é proposta conforme a gravidade do distúrbio de deglutição e direciona o fonoaudiólogo na tomada de condutas. Assim, deve-se seguir o raciocínio clínico proposto nas especificações dos itens do protocolo, de acordo com os sinais apresentados pelo paciente. Para a classificação da disfagia, é necessário que o paciente apresente pelo menos um sinal que o diferencie do nível anterior.
Nível I. Deglutição normal: A alimentação via oral completa é recomendada.
Nível II. Deglutição funcional – Pode estar anormal ou alterada, mas não resulta em aspiração ou redução da eficiência da deglutição, sendo possível manter adequada nutrição e hidratação por via oral. Assim, são esperadas compensações espontâneas de dificuldades leves, em pelo menos uma consistência, com ausência de sinais de risco de aspiração. A alimentação via oral completa é recomendada, mas pode ser necessário despender tempo adicional para esta tarefa.
Nível III. Disfagia orofaríngea leve – Distúrbio de deglutição presente, com necessidade de orientações específicas dadas pelo fonoaudiólogo durante a deglutição. Necessidade de pequenas modificações na dieta; tosse e/ou pigarro espontâneos e eficazes; leves alterações orais com compensações adequadas.
Nível IV. Disfagia orofaríngea leve a moderada – Existência de risco de aspiração, porém reduzido com o uso de manobras e técnicas terapêuticas. Necessidade de supervisão esporádica para realização de precauções terapêuticas; sinais de aspiração e restrição de uma consistência; tosse reflexa fraca e voluntária forte. O tempo para a alimentação é significativamente aumentado e a suplementação nutricional é indicada.
Nível V. Disfagia orofaríngea moderada – Existência de risco significativo de aspiração. Alimentação oral suplementada por via alternativa, sinais de aspiração para duas consistências. O paciente pode se alimentar de algumas consistências, utilizando técnicas específicas para minimizar o potencial de aspiração e/ou facilitar a deglutição, com necessidade de supervisão. Tosse reflexa fraca ou ausente.
Nível VI. Disfagia orofaríngea moderada a grave – Tolerância de apenas uma consistência, com máxima assistência para utilização de estratégias, sinais de aspiração com necessidade de múltiplas solicitações de clareamento, aspiração de duas ou mais consistências, ausência de tosse reflexa, tosse voluntária fraca e ineficaz. Se o estado pulmonar do paciente estiver comprometido, é necessário suspender a alimentação por via oral.
Nível VII. Disfagia orofaríngea grave – Impossibilidade de alimentação via oral. Engasgo com dificuldade de recuperação; presença de cianose ou broncoespasmos; aspiração silente para duas ou mais consistências; tosse voluntária ineficaz; inabilidade de iniciar deglutição.
Tratamento das Disfagias
O tratamento baseia-se nas intervenções na causa base da disfagia que, frequentemente, é representada pelo tratamento das doenças associadas.
As condutas devem ser dadas de acordo com a classificação da disfagia e incluem a indicação de:
(a) via alternativa de alimentação, como as sondas enterais e gástricas;
(b) terapia fonoaudiológica, podendo ser direta (com alimento) e/ou indireta (sem alimento) e;
(c) alimentação via oral assistida pelo fonoaudiólogo, de acordo com a seleção das consistências.
As propostas de conduta baseadas na classificação da disfagia estão a seguir:
- Para os níveis I e II, a conduta será (c);
- Para os níveis III, IV e V, a conduta será (a) + (b) + (c) e
- Para os níveis VI e VII, a conduta será (a) + (b).
Fonte:
World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines
Rev. soc. bras. fonoaudiol. vol.12 no.3 São Paulo July/Sept. 2007
Dysphagia Risk Evaluation Protocol Aline Rodrigues PadovaniI; Danielle Pedroni MoraesI; Laura Davidson MangiliII; Claudia Regina Furquim de AndradeIII
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