Disfagia

Definição: a disfagia pode-se referir tanto a dificiculdade de iniciar uma deglutição, geralmente, designada disfagia orofarígea quanto à sensação de que alimentos sólidos e/ou líquidos estão retidos de algum modo na sua passagem da boca ao estômago, geralmente, denomidada disfagia esofágica.

Mecanismos fisiológicos envolvidos nas fase da deglutição.

Fase Oral:

- Entrada do alimento na cavidade oral;

- Mastigação e formação do Bolo alimentar.

Fase Orofaríngea:

- Elevação e propulsão do bolo alimentar pela lingua à faringe;

- Elevação do palato mole para ocluir a nasofaringe;

- Movimentação da laringe e do osso hióide para cima e para frente;

- Movimentação da epiglote para trás e para baixo para oclusão;

- Interrupção da respiração;

- Encurtamento da faringe.

Fase Esofágica:

- Relaxamento do esfíncter superior do esôfago;

- Passagem do bolo aimentar para o esôfago;

- Contração sequencial para o esôfago;

- Relaxamento do esfícter inferior do esôfago;

- Chegada do bolo alimentar ao estômago.

A localização da disfagia dar-se de acordo caom a descrição do paciente: a lesão estará ao nível ou abaixo da localização percebida pelo paciente. É importante observar e questionar se a disfagia ocorre com alimentos líquidos, sólidos ou em ambos, se os sintomas são intermitentes ou permanente e também saber a duração dos sitomas.

Diagnóstico Diferencial

-Odinofagia: dor ao deglutir;

-Glóbulos faríngeo: sensação de "bola na garganta";

- Pressão torácica;

- Dispnéia;

- Fagofobia: medo de deglutir.

Pontos chave a considerar:

- Localização;

- Tipos de alimentos e/ou líquidos;

- Permanente ou intermitente;

- Duração dos sintomas

Disfagia Orofaríngea - principais manifestações:

Podem se denominadas disfagia "alta" pela sua localização. Os pacientes tem dificuldade em iniciar a deglutição e geralmente identificam a área cervical como a com problemas.

Sintomas frequentes:

- Dificuldade em realizar a deglutição;

- Regurgitação nasal;

- Tosse;

- Fala anasalada;

- Redução no reflexo de tosse;

- Engasgamento ( note que a aspiração e penetração laríngeas podem ocorrer com tosse ou em tosse);

- Disartria e diplopia (podem acompanhar condições neurológicas que causam disfagia orofaríngea);

- A halitose pode estar presente.

Um diagnóstico preciso pode estar presente quando há uma condição neurológica definida acompanhando a disfagia orofaríngea, como:

- Hemiparesia após AVC;

- Ptose palpebral;

-Sinais de miastenia grave (fraqueza vespertina);

- Doença de Parkinson;

- Outras doenças neurológicas, incluindo distonia e hiperosteose cervicais e mal-formações de Arnold-Chiari (herniação de estruturas da base cerebral posterior);

- Déficits específicos de nervos cranianos envolvidos na deglutição também podem apontar a origem dos sintomas e estabelecer o diagnóstico.

Disfagia Esofágica-principais manifestações:

esse tipo de disfagia pode ser denominada de disfagia "baixa", referindo-se a uma provável localização no esôfago distal, mas deve-se observar que alguns pacientes com disfagia esofágica, como a acalásia (alteração neuromuscular hipertônica do mecanismo efincteriano causando dificuldade da passagem do alimento do esôfago para o estômago), podem descrever disfagia na região cervical, mimetizando a disfagia orofaríngea.

• Disfagia que ocorre igualmente para sólidos e líquidos geralmente está relacionada

a dismotilidade esofágica. Esta suspeita é reforçada quando uma disfagia

intermitente para sólidos e líquidos estiver associada a dor torácica.

• Disfagia que ocorre apenas para sólidos, mas nunca para líquidos, sugere a

possibilidade de obstrução mecânica com estenose da luz esofágica para um

diâmetro inferior a 15 mm. Se progressiva, deve-se considerar particularmente as

hipóteses de estenose péptica ou carcinoma. Mas vale notar que pacientes com

estenose esofágica péptica geralmente apresentam um longo histórico de pirose e

regurgitação, mas sem perda de peso. Já os pacientes com câncer esofágico

tendem a ser homens mais velhos com perda acentuada de peso.

Estenose: estreitamento anormal de um vaso sanguíneo, ou outro órgão ou estrutura tubular do corpo (Wikipédia)

A halitose pode sugerir acalásia avançada ou obstrução a longo prazo com lento acúmulo

de resíduos alimentares em decomposição no esôfago.

Etiologia da Disfagia

Mecânica e obstrutiva:

-Infecções, como o abcesso retroperitoneal;

- Tireomegalia (aumento do volume da glâmdula tireóide);

- Divertículo de Zenker (com divertícul pequeno, a causa pode ser disfunção do esfincter superior do esôfago);

- Redução na complascência muscular (mitose, fibrose);

- Malignidade de cabeça e pescoço,

- Osteófitos cervicais (raros);

- Neoplasias e malignidades orofaríngeas (raro).

Distúrbios Neuromusculares:

- Doenças do sistema nervoso central como acidentes vasculares, doença de

Parkinson, paralisia de nervo craniano ou bulbar (por exemplo, esclerose múltipla

e doença do neurônio motor) e esclerose lateral amiotrófica.

- Distúrbios contráteis como o espasmo cricofaríngeo (disfunção do esfíncter

esofágico superior) ou miastenia grave, distrofia muscular oculofaríngea e outras.

A disfagia pós acidente vascular (AVC) tem sido identificada em cerca de 50% dos casos. A

intensidade da disfagia tende a estar diretamente relacionada à do AVC. Até 50% dos

pacientes com Parkinson manifestam alguns sintomas consistentes com disfagia

orofaríngea e até 95% apresentam video-esofagografia anormal. Pode ocorrer disfagia

clinicamente significativa precocemente na doença de Parkinson, mas é mais comum em

estágios avançados.

Outras:

-Dentição em má condição

- Úlceras orais

- Xerostomia

- Uso crônico de penicilamina

Disfagia Esofágica

Os três tipos de causas mais comuns de disfagia são:

- Doenças da mucosa (intrínsecas), com estreitamento da luz do esôfago por

inflamação, fibrose ou neoplasia.

Doenças da mucosa:

• DRGE (estenose péptica)

• Anéis e teias esofágicas (disfagia sideropênica ou síndrome de Plummer-Vinson)

• Tumores esofágicos

• Lesão cáustica (por exemplo, ingestão de desinfetante, esofagite medicamentosa, escleroterapia de varizes)

• Lesão por radiação

• Esofagite infecciosa

- Doenças mediastinais (extrínsecas), com obstrução do esôfago por invasão direta

ou por linfonodomegalia

• Tumores (por exemplo, câncer pulmonar e linfoma)

• Infecções (por exemplo, tuberculose e histoplasmose)

• Cardiovasculares (dilatação atrial, compressão vascular)

- Doenças neuromusculares que afetam a musculatura lisa esofágica e sua inervação, interrompendo a peristalse ou o relaxamento do esfíncter esofágico, ou

ambos.

• Acalasia

• Esclerodermia

• Outros distúrbios de motilidade

• Pós-cirúrgicas (por exemplo, após fundoplicatura)

Diagnóstico da Disfagia

Pode ser realizado através de uma anamnese precisa que cubra os elementos diagnósticos chave. É importante definir cuidadosamente a localização da sensação de distúrbio de deglutição (disfagia orofaríngea versus disfagia esofágica)

- teste da deglutição cronometrada de água;

- vídeo-fluoroscopia da deglutição ou "deglutograma de bário modificado";

- nasoendoscopia.

Os exames citados acima são mais indicados para avaliar a disfagia orofarígea.

Na disfagia esofágica a história clinica deve ser considerada primeiro e a principal preocupação na disfagia esofágica é excluir a presença de câncer.

A história clínica do paciente pode fornecer pistas - o câncer é provável se há:

• Curta duração (inferior a 4 meses)

• Progressão da doença

• Disfagia mais para sólidos do que para líquidos

• Perda de peso

Acalasia é mais provável se:

• Disfagia tanto para sólidos quanto para líquidos

• Problema existente há vários anos

• Ausência de perda de peso

Testes utilizados.

- Esagograma contrastado com bário

- Endoscopia de fibra ótica

- Manometria esofágico

- Cintilografia de trânsito esofágico com radionuclídeos

Classificação do Grau de Disfagia

A classificação é proposta conforme a gravidade do distúrbio de deglutição e direciona o fonoaudiólogo na tomada de condutas. Assim, deve-se seguir o raciocínio clínico proposto nas especificações dos itens do protocolo, de acordo com os sinais apresentados pelo paciente. Para a classificação da disfagia, é necessário que o paciente apresente pelo menos um sinal que o diferencie do nível anterior.

Nível I. Deglutição normal: A alimentação via oral completa é recomendada.

Nível II. Deglutição funcional – Pode estar anormal ou alterada, mas não resulta em aspiração ou redução da eficiência da deglutição, sendo possível manter adequada nutrição e hidratação por via oral. Assim, são esperadas compensações espontâneas de dificuldades leves, em pelo menos uma consistência, com ausência de sinais de risco de aspiração. A alimentação via oral completa é recomendada, mas pode ser necessário despender tempo adicional para esta tarefa.

Nível III. Disfagia orofaríngea leve – Distúrbio de deglutição presente, com necessidade de orientações específicas dadas pelo fonoaudiólogo durante a deglutição. Necessidade de pequenas modificações na dieta; tosse e/ou pigarro espontâneos e eficazes; leves alterações orais com compensações adequadas.

Nível IV. Disfagia orofaríngea leve a moderada – Existência de risco de aspiração, porém reduzido com o uso de manobras e técnicas terapêuticas. Necessidade de supervisão esporádica para realização de precauções terapêuticas; sinais de aspiração e restrição de uma consistência; tosse reflexa fraca e voluntária forte. O tempo para a alimentação é significativamente aumentado e a suplementação nutricional é indicada.

Nível V. Disfagia orofaríngea moderada – Existência de risco significativo de aspiração. Alimentação oral suplementada por via alternativa, sinais de aspiração para duas consistências. O paciente pode se alimentar de algumas consistências, utilizando técnicas específicas para minimizar o potencial de aspiração e/ou facilitar a deglutição, com necessidade de supervisão. Tosse reflexa fraca ou ausente.

Nível VI. Disfagia orofaríngea moderada a grave – Tolerância de apenas uma consistência, com máxima assistência para utilização de estratégias, sinais de aspiração com necessidade de múltiplas solicitações de clareamento, aspiração de duas ou mais consistências, ausência de tosse reflexa, tosse voluntária fraca e ineficaz. Se o estado pulmonar do paciente estiver comprometido, é necessário suspender a alimentação por via oral.

Nível VII. Disfagia orofaríngea grave – Impossibilidade de alimentação via oral. Engasgo com dificuldade de recuperação; presença de cianose ou broncoespasmos; aspiração silente para duas ou mais consistências; tosse voluntária ineficaz; inabilidade de iniciar deglutição.

Tratamento das Disfagias

O tratamento baseia-se nas intervenções na causa base da disfagia que, frequentemente, é representada pelo tratamento das doenças associadas.

As condutas devem ser dadas de acordo com a classificação da disfagia e incluem a indicação de:

(a) via alternativa de alimentação, como as sondas enterais e gástricas;

(b) terapia fonoaudiológica, podendo ser direta (com alimento) e/ou indireta (sem alimento) e;

(c) alimentação via oral assistida pelo fonoaudiólogo, de acordo com a seleção das consistências.

As propostas de conduta baseadas na classificação da disfagia estão a seguir:

• Para os níveis I e II, a conduta será (c);
• Para os níveis III, IV e V, a conduta será (a) + (b) + (c) e
• Para os níveis VI e VII, a conduta será (a) + (b).

Fonte:

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines

Rev. soc. bras. fonoaudiol. vol.12 no.3 São Paulo July/Sept. 2007

Dysphagia Risk Evaluation Protocol Aline Rodrigues Padovani^I; Danielle Pedroni Moraes^I; Laura Davidson Mangili^II; Claudia Regina Furquim de Andrade^III